別記様式第５号（第１０条関係）

吉富町事業者チャレンジ応援補助金交付請求書

年　　月　　日　

　吉富町長　様

（申請者）所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　印　
　　

　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により確定通知のあった吉富町事業者チャレンジ応援補助金の交付を受けたいので、次のとおり請求します。

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
支店名		
預金種目	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　）	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※　ゆうちょ銀行を指定される場合は、必ず振込専用口座をご記入ください。（支店名は漢数字３桁、口座番号は７桁です）
※　振込先口座名義は申請者名称と同一である必要があります。申請者が法人であれば法人名義、個人であれば個人名義を記載してください。