別記様式第１号(第３条関係)
吉富町ふるさと納税申込書
年　　月　　日
　　吉富町長　様
　〒　　 - 　　 　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　
　私は、吉富町を応援するため、次のとおり寄附を申込みます。

１　寄附金額　　　　一金　　　　　　　　　　　　　　　円也
２　使途の指定　（指定のない場合は、町長が事業を指定させてもらいます。）
　希望する事業の指定欄に○印を記入してください（複数指定する場合は、内訳を金額で記入してください。）。
指定	事業区分	寄附金の内訳	
　	1　教育、文化、スポーツの振興に関する事業	円	
　	2　産業の振興に関する事業	円	
　	3　SDGs未来都市に関する事業 	円	
　	4　都市基盤、生活環境の整備に関する事業	円	
　	5　少子高齢化対策、福祉保健医療の充実に関する事業	円	
　	6　その他活力あるふるさとづくりのために町長が必要と認める事業	円	
３　寄附者の氏名等の公表（以下のいずれかに、○をつけてください。）
	公表してよい		公表を希望しない	
※寄附者の住所（都道府県のみ）及び氏名を町のホームページ上で公表しております（ご記入漏れの場合は公表を希望しないものとみなします。）。
４　寄附の方法
　希望する寄附方法の選択欄に○印を記入してください。
選択	寄附方法	寄附の方法	
　	納付書	町が郵送する納付書で指定する金融機関に支払う。(※手数料無料)	
　	払込取扱票	町が郵送する払込取扱票で全国の郵便局に支払う。(※手数料無料)	
　	口座振込	町が郵送でお知らせする口座番号に振り込む。
(※恐れ入りますが、振込手数料のご負担をお願いします。)	
　	役場持参	持参する予定日時をお知らせください。　日時　　年　　月　　日　　　時ごろ	
５　返礼品　※返礼品の贈呈は、吉富町外にお住まいの方が吉富町にご寄附いただいた場合のみ対象となります。吉富町に住民登録がある方からのご寄附の場合は、返礼品の贈呈はしておりません。
返礼品名	寄附金額	返礼品名	寄附金額	

※ご寄附のみで返礼品を希望しない方はこちらにチェック→【寄附のみ：返礼品不要　□　】
６　寄附金税額控除に係る申告特例申請書（ワンストップ特例申請書）の送付希望の有無
□する　□しない	性別、生年月日は、申請書を希望する方のみご記入ください	
	□男　□女	生年月日：西暦　　　　　年　　　月　　　日	
※送付を希望される方には、入金確認後に郵送する寄附金受領証明書に申告特例申請書を同封いたします。
※ワンストップ特例申請は、確定申告をする必要がない方で、かつ、その年の寄附先の自治体数が５以下の方のみが対象となります。