別記様式第1号（第８条関係）
　　　　　　　　病児・病後児保育事業利用登録票　（登録番号　　　　　）
　　　　年　　月　　日提出　
　　吉富町長　　　　　様
記入者名　　     　　　　　　㊞　
児童	ふりがな　　　　　　　　　　　　　男
氏名　　　　　　　　　　　　　　　女	生年月日 　　　　年 　　月 　　日生
　　　　　　　　 歳 　　か月	
健康保険被
保険者番号	
記号　　　　　　　番号　　　　　　　被保険者番号	
医療証番号		
保護者	父・氏名　　　　　　　　　　　　　　　 (　　歳)	お子さんの愛称	
	母・氏名　　　　　　　　　　　　　　　 (　　歳)		
	自宅住所	
	自宅電話　　　　　―　　　　　　　　(携帯電話・その他　　　　　　　　　　)	
きょうだい	　　　　　    歳(男・女)　　　　　歳(男・女)　　　　　　歳(男・女)	
職   業	父　　　　　　　　　　　　　　　母	
緊急連絡先		連絡者名	続柄	連絡先	電話番号	
	①					
	②					
	③					
通っている施設等名称　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
主治医名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―	
予防接種	　三種混合　受けていない・受けた（Ⅰ期1回・2回・3回・Ⅰ期追加）
　ＢＣＧ　受けていない・受けた　　ポリオ　受けていない・受けた
　はしか　受けていない・受けた　　風　疹　受けていない・受けた
　水ぼうそう　受けていない・受けた　　おたふくかぜ　受けていない・受けた	
感染症	これまでにかかった主な感染症と病気　（かかった病気に○をつけてください。）
１　突発性発疹　　　　　　２　はしか　　　　　　　３　風疹
４　水ぼうそう　　　　　　５　おたふくかぜ　　　　６　手足口病
７　りんご病　　　　　　　８　百日咳　　　　　　　９　咽頭結膜熱
１０　ヘルパンギーナ　　　　１１　熱性けいれん　　　　１２　じんましん
１３　結核　　　　　　　　　１４　喘息　　　　　　　　１５　アトピー性皮膚炎
１６　とびひ　　　　　　　　１７　その他	
これまでの病気	出生体重：　　　　　　ｇ
出生時何か異常がありましたか（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　熱性けいれん：初回　　歳　か月　　最後は　　歳　か月（これまでに　　回）
　喘息：毎日薬を飲んでいる・発作時だけ・薬なし
　　　　　　　毎日吸入している・発作時だけ・吸入していない
　アトピー性皮膚炎：ない・ある（治療は　内服薬・食事療法）
アレルギー体質：ない・ある（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　）
（食物：ミルク・卵・鶏肉・牛肉・ソバ・大豆・その他　　　　）	
	1年以内に　　　ある・ない　（病名　　　　　　　　　　　　　歳　　か月）
入院したこと　　　　　　　 （病名　　　　　　　　　　　　　歳　　か月）