様式第1号(第4条関係)

                                                                年　　月　　日　

　吉富町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　 　　　　 　

施設整備等補助金交付申請書

　　　年度において、吉富町企業立地促進条例第3条第3項に規定する奨励措置を受けたいので、
吉富町企業立地施設整備等補助金交付規程第4条の規定に基づき補助金の交付を申請しま
す。

　補助金の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　補助金の種類
　　□　附帯施設等設備費補助金
　　　・事業の目的

　　　・対象事業の内容及び経費の配分　　《別紙1》

　　　・事業完了予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　・収支予算書　　《別紙2》

　　□　雇用奨励補助金
　　　・新規雇用者名簿
　　　・事業開始から引き続き6箇月以上雇用していることがわかる書類
　　　・雇用奨励補助金請求書(任意様式)
　　
□　用地取得奨励補助金
　　　・土地売買契約書及び領収書の写し
　　　・用地取得奨励補助金請求書(任意様式)

□	用地賃借料補助金
・土地賃貸借契約書及び領収書の写し
・用地賃借料補助金請求書(任意様式)

(別紙1)
附帯施設等設備事業の内容及び経費の配分

事業の種類	事業費	費目	事業費	事業負担区分	事業実施期間	摘要	
				町費補助金	その他	計			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別紙2)

附帯施設等設備事業収支予算書

(1)　収入の部
区分	本年度事業費	摘要	
町費補助金	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	

(2)　支出の部
区分	本年度事業費	摘要	
工事金	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	

(添付書類)　○見積書
　　　　　　○工事設計書