別記様式第5号(第6条関係)
吉富町農業委員応募届
令和　　年　　月　　日
　吉富町長　様
　　吉富町農業委員会委員に、以下のとおり応募します。
農業委員の応募について①又は②を選択して記入してください。
①	農地利用最適化推薦委員にも応募している場合は右欄に○を記入	　	
	認定農業者である場合は右欄に○を記入	　	

②	農業者以外の者で、本町農業委員会の所掌に属する事項に関して中立な立場で公正な判断をすることができる者については右欄に○を記入	　	
※農業委員には、農業者以外の者で、中立な立場で公正な判断をすることが出来る者
　(利害関係を有しない者)が含まれるようにしなければならないとなっています。

フリガナ	　	
氏名	印　	
住所	〒

電話番号(自宅)　　　　　　　　　　(携帯)	
職業・年齢・性別	職業	年齢
歳	性別
男・女	
経歴	
農業経営の状況(農業者のみ記載)

　　作目　　　　　　　　　経営面積　　　　　　　　　a　　　農業従事日数　　　　　日／年
　　作目　　　　　　　　　経営面積　　　　　　　　　a
　　作目　　　　　　　　　経営面積　　　　　　　　　a　　　農業経験年数　　　　　年	
応募の理由	
※下記事項をご了承ください。
農業委員会等に関する法律(昭和26年法律第88号)第9条第2項の規定により、推薦を受けた者に関する情報(住所を除く記載事項)を、推薦受付期間の中間と終了後、吉富町のホームページに公表すること。