別記様式第3号(第9条関係)
病児・病後児保育病状連絡票（医師記載用）
年　　月　　日
　吉富町長　　　　様

児童氏名		　　年　　月　　日生
（　　　歳　　　か月）	
□　感冒・感冒様症候群
□　咽頭炎
□　扁桃腺炎
□　気管支炎
□　喘息・喘息性気管支炎
□　消化不良症
□　感冒性嘔吐症
□　自家中毒症
□　中耳炎・外耳炎
□　結膜炎（流角結を含む）	□　膿痂疹
□　突発性発疹症
□　手足口病
□　伝染性紅斑
□　流行性耳下腺炎
□　麻疹
□　水ぼうそう
□　百日咳
□　風疹
□　その他（　　　　　）	（病名不明のとき）
□　発熱
□　下痢
□　嘔吐
□　咳嗽
□　喘鳴
□　発疹	
病状	例：回復期（解熱・微熱等）	
安静度	□　他児との隔離が必要
□　ベッド上安静
□　室内安静（ベッドでの生活が主、他児との静かな遊びは可）
□　室内保育（他児と室内で普通に遊んでよい）	
処方方法		
備考	何日間、病児・病後児保育が必要（　　　）日
その他注意事項	
※急性期の場合は等事業の対象になりません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
所在地
医療機関名
医師名
（署名または記名押印）
電話番号