別記様式第2号(第9条関係)
病児・病後児保育事業利用申請書
年　　月　　日
　吉富町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
(登録番号　　　　　)　　　　

　児童の症状を把握した上で、病児・病後児保育事業の利用申請をします。
なお、症状の変化に伴ない、緊急に医師の診察を受ける必要がある場合、保護者の承諾なしに受診し、その治療に要した費用は保護者が負担することに同意します。
(ふりがな)
児童氏名	愛称(　　　　　　　)	男・女	生年月日	年　　月　　日生　
歳　　か月　　　　	
通っている施設等名称	　	お迎え予定者	
家庭保育が困難な理由	保護者の状態
就労　傷病　事故　出産　冠婚葬祭　その他(　　　　　　　　　　)	
利用期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　	
緊急時の連絡先	連絡者名
連絡先	児童との続柄
電話番号	
	連絡者名
連絡先	児童との続柄
電話番号	
　症状(病名等)	　	
　経過(検査内容等)	　	
　治療(処方内容)	食前・食後・(　　　　時)・その他(　　　　　　　)	
　安静	特に制限なし・安静・その他(　　　　　　　　　　)	
　食べ物	特に制限なし・絶食・その他(　　　　　　　　　　)
　　(昼食持参・給食の提供を希望(実費負担))	
　その他の留意事項	　	
連絡票
児童氏名	　　　　　男・女
年　　　月　　　日生(　　歳　　か月)	
　　　　年　　月　　日診断の結果、現時点での入院の必要性は認められません。	
　診断医療機関名及び電話番号	　	診断医師署名
印	
※太枠は医師が記載してください。