別記様式第2号(第9条関係)
病児・病後児保育事業利用申請書
年　　月　　日
　吉富町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
(登録番号　　　　　)　　　　

　児童の症状を把握した上で、病児・病後児保育事業の利用申請をします。
なお、症状の変化に伴ない、緊急に医師の診察を受ける必要がある場合、保護者の承諾なしに受診し、その治療に要した費用は保護者が負担することに同意します。
利　　　用　　　者	住所	吉富町大字	
	児童氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　　か月）	
	保育所等名称		
	保護者氏名
連絡先	父：
勤務先
電話	母：
勤務先
電話	
利用の理由	（１）勤務の都合　（２）傷病　（３）事故　（４）出産
（５）冠婚葬祭　　（６）その他（　　　　　　　　　）	
利用期間	年　　月　　日（　）午前・午後　　時から

　　年　　月　　日（　）午前・午後　　時まで（　　　日間）	
備考