別記様式第２号(第４条関係)
診断書（障害者控除認定用）
　※太線で囲まれた枠内をご記入ください。
住所	吉富町大字	(ふりがな)
氏名	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日(　　歳)	性別	男・女	
医学的診断

　診断名	　	
所見

(現病歴、合併症等)	　	
治療(受診の状況)	受診回数　　　　　週　　・　月　　　回	

　障がい高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)
(　　　　　年　　　　月末時点での以下の状況について、該当するランクにチェックをしてください。)
　障がい高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)
　　□正常　□J1　□J2　□A1　□A2　□B1　□B2　□C1　□C2	
生活自立	ランクJ	何らかの障がい等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
1　交通機関等を利用して外出する
2　隣近所へなら外出する	
準寝たきり	ランクA	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
1　介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2　外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている	
寝たきり	ランクB	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ
1　車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2　介助により車いすに移乗する	
	ランクC	1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する
1　自力で寝返りをうつ
2　自力で寝返りをうてない	

期間	　ランクA1、A2、B1、B2、C1、C2に該当するものについては、いつからその状態に至ったかご記入ください

　　　　　年　　月頃より(継続期間　　　年　　　箇月間)	

　認知症高齢者の日常生活自立度
(　　　　　年　　　　月末時点での以下の状況について、該当するランクにチェックをしてください。)

　認知症高齢者の日常生活自立度
　　□正常　□Ⅰ　□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□M	
ランク	判定基準	見られる症状・行動の例	
Ⅰ	何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。	　	
Ⅱ	日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。	　	
Ⅱa	家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。	たびたび道に迷う、買物や事務、金銭管理等についてそれまでできたことに間違いが目立つ等	
Ⅱb	家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。	服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応など一人で留守番ができない等	
Ⅲ	日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。	　	
Ⅲa	日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。	着替え、食事、排泄が上手にできない・時間がかかる、やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等	
Ⅲb	夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。	ランクⅢaに同じ	
Ⅳ	日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。	ランクⅢに同じ	
M	著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。	せん妄、妄想、興奮又は自傷・他害等の精神症状やそれに起因する問題行動が継続する状態等	

期間	　ランクⅡa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Mに該当するものについては、いつからその状態に至ったかご記入ください

　　　　　年　　月頃より(継続期間　　　年　　　箇月間)	

発行日　　　　年　　月　　日　　

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　
記入者　住所　　　　　　　　　　　　
医師名