別記様式第1号（第8条関係）
　　　　　　　　吉富町病児・病後児保育事業利用登録票　（登録番号　　　　　）
　　　　年　　月　　日提出　
　　吉富町長　　　　　様
記入者名　　     　　　　　　　　
児童氏名	　　　　　　　　　男
　　　　　　　　　　　女	 　　年 　　月 　　日生
　　　　　　　　　  歳 　　か月	
保護者氏名	氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
住所	（〒　　－　　　　）

吉富町大字	
電話番号		
職業	父　　　　　　　　　　　　　　　母	
緊急連絡先	連絡者名	続柄	電話番号	連絡先	
	　①				
	　②				
	　③				
保育所等名称		
かかりつけの
医療機関名	医療機関名
主治医　　　　　　　　　　電話	
予防接種（☑をつけてください。）
□ＢＣＧ　　□五種混合（□Ⅰ期1回・□2回・□3回・□Ⅰ期追加）
□ＭＲ（麻しん風しん混合）　　□ポリオ
□ロタウイルス（□１回目、□２回目、□３回目）
□小児用肺炎球菌（□１回目、□２回目、□３回目、□追加）
□B型肝炎（□１回目、□２回目、□３回目）
□水ぼうそう　　□おたふくかぜ　　 □日本脳炎　　　□二種混合
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
アレルギー（☑をつけてください。）
　□気管支ぜんそく　　□じんましん　　□アトピー性皮膚炎　　□アレルギー性鼻炎
　□その他　※具体的に記入してください。例：卵、ミルク等
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
これまでにかかった主な感染症と病気（かかった病気に☑をつけてください。）
□突発性発疹　　　　　□おたふくかぜ　　　□結核　　　　□咽頭結膜熱　
□はしか　　　　　　　□百日咳　　　　　　□ぜんそく　　□ヘルパンギーナ
□風しん　　　　　　　□けいれん　　　　　□りんご病　　□アトピー性皮膚炎
□水ぼうそう　　　　　□じんましん　　　　□手足口病　　□とびひ　
□その他　※具体的に記入してください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（連絡事項）