別記様式第１号（第６条関係）

吉富町事業者チャレンジ応援補助金交付申請書

年　　月　　日　
　吉富町長　様

（申請者）所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

吉富町事業者チャレンジ応援補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

（単位：円、消費税抜き）
事業計画	どのような客層をターゲットに、何を販売するか今後の事業計画についてご記入ください。

（現在の事業内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
補助対象経費	区分	内容	価格	
	設備導入費		円	
			円	
		小計①	円	
	その他経費		円	
			円	
		小計②（設備導入費小計①の1/2を上限）	円	
	合計（小計①＋小計②）	円	
補助金申請額（合計×1/2、上限50万円、千円未満切捨て）	円	
※行が不足する場合は、適宜追加してください。

＜添付書類＞
（１）	確定申告書、登記簿謄本又は事業開設届の写し
（２）	見積書の写し
（３）	購入する備品の製品カタログ等
（４）	未納のない証明書