様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　

　吉富町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

施設整備等補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定のあった標記事業について別紙のとおり実施したので、吉富町企業立地施設整備等補助金交付規程第7条の規定により、次の書類を添えて報告します。

1　附帯施設等整備事業実績書　　　　　　別紙1

2　附帯施設等整備事業収支精算書　　　　別紙2

3　附帯施設等整備事業補助金請求書　　　任意様式

(別紙1)
附帯施設等整備事業実績書

事業の種類	事業費	費目	事業費	事業負担区分	事業実施期間	摘要	
				町費補助金	その他	計			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別紙2)

附帯施設等整備事業収支精算書

(1)　収入の部
区分	本年度精算額	本年度予算額	差引増(減)額	摘要	
町費補助金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

(2)　支出の部
区分	本年度精算額	本年度予算額	差引増(減)額	摘要	
工事金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
計